I ticket sanitari in controluce

La proposta di risparmiare cinque miliardi di euro nella sanità fra il 2012 e il 2014 attraverso l’introduzione di nuovi ticket (anche sui ricoveri ospedalieri) modulati sul reddito ha immediatamente suscitato scalpore e, prevedibilmente, è stata prontamente seguita dalla smentita del Ministro della Salute Balduzzi.

Per raggiungere l’obiettivo sono previste due ipotesi: o una franchigia sulle spese sanitarie in base al reddito tra il 7 e il 9 per mille, oppure l’introduzione di sei scaglioni di reddito (6.000, 12.000, 18.000, 30.000, 40.000 e oltre 40.000 euro), con ticket modulati, per cui solo la prima risulterebbe esente da ticket. Nel secondo caso, dai 12 mila euro in su si pagherebbero 1 o 2 euro sui farmaci, da 10 a 180 euro sui ricoveri in day hospital e da 10 a 200 euro per i ricoveri ordinari.

Era davvero così necessaria una ritrattazione immediata? Per rispondere a questa domanda, si considerino alcuni dati relativi alla spesa sanitaria evidenziati nel Rapporto 2012 “Il Sistema Sanitario in controluce‘” della Fondazione Farmafactoring.

Il documento evidenzia come dal 2006 il tasso di crescita della spesa sanitaria nominale sia inferiore al 5% e in costante riduzione. Relativamente al 2011, sembrerebbe che la spesa sanitaria sia arrivata a 112 miliardi circa di euro: per la prima volta dopo quasi venti anni, si  registra una diminuzione in termini nominali (rispetto al 2010, il calo è pari allo 0,6%). Buone notizie anche dal punto di vista del disavanzo, ridotto di 1 miliardo (nel 2010 era pari a 2,3 miliardi di euro) e, per la prima volta dopo circa 8 anni, al di sotto dei 3 miliardi di euro. Tuttavia esso persiste, ed è segnale di una gestione ancora non efficiente della spesa pubblica. Come rimedio, le manovre varate dal governo Monti che mirano a correggere l’indebitamento netto di circa 2,8 miliardi di euro nel 2011 (che saliranno a 48,5 miliardi nel 2012, a 75,6 nel 2013 e a 81,3 miliardi nel 2014). Eppure gli interventi agiscono soprattutto (per l’80% nel 2012, e poco meno del 70% nel biennio successivo) dal lato di maggiori entrate, sebbene nel Rapporto sulla spending review il governo abbia dichiarato di voler tagliare la spesa pubblica sanitaria di circa 97,6 miliardi di euro nel breve periodo per poter ridurre la pressione fiscale, anche se ancora non è chiaro dove e in che modo.

A fronte di queste parzialmente buone notizie, si nota però come, secondo le simulazioni di spesa nel biennio 2012-1014, la dinamica tendenziale dei costi indicherebbe l’esistenza di fattori strutturali che causerebbero nei prossimi anni una crescita: (a) importante; (b) incompatibile con i livelli di finanziamento. Prima di smentire in fretta e furia l’idea di far contribuire ai cittadini per le loro spese, sarebbe quindi opportuno ragionare sull’auspicabile proseguimento di un trend di crescita contenuta della spesa e mirata a contenere il disavanzo. A tal fine, i ticket potranno anche non piacere in quanto non rappresentano uno strumento di consenso politico, ma consentono almeno di non aumentare ulteriormente le tasse. Non solo perché il livello di tassazione in Italia ha già raggiunto dei livelli esorbitanti, ma anche perché in un settore come quello sanitario, risulta un intervento molto distorsivo: infatti dal Rapporto Farmafactoring del 2011 emergeva come la spesa pro-capite dei pazienti cronici fosse circa quattro volte quella dei non-cronici. Questo è anche confermato dal fatto che il consumo di spesa sanitaria pubblica è piuttosto diseguale (il 40% circa degli individui ha una spesa sanitaria pubblica prossima allo zero), mentre il consumo di spesa privata è più omogeneo tra la popolazione (lo stesso 40% consuma circa il 27% della spesa sanitaria privata). Ricorrere allo strumento dei ticket per finanziare la sanità appare in quest’ottica ancora più auspicabile: grazie a essi è infatti possibile spostare il carico della spesa su chi usufruisce del servizio e può pertanto produrre una maggiore responsabilizzazione degli utenti, favorendo il contenimento della domanda. Questo vale soprattutto per coloro per cui le spese sanitarie non sono fondamentali, contribuendo così ad evitare che pesino sulle finanze causando costi inutili quanti hanno meno bisogno di cure. Nei fatti, gli abusi di chi sta meglio andrebbero a pesare sulle necessità di chi sta peggio. Per questi ultimi sarebbe certamente opportuno prevedere delle riduzioni ed esenzioni, ma per poter far questo senza aumentare il deficit nel settore è necessario che prima si evitino gli eccessi di coloro che ne hanno meno bisogno.

Del resto, sebbene non sia possibile evidenziare alcun legame di causa-effetto, non si può non notare come il trend positivo di riduzione della spesa sia seguito all’introduzione dei ticket nel 2007: in particolare, nell’ultimo anno per il 58% degli italiani la spesa affrontata direttamente di tasca propria (per visite mediche, dentista, analisi e accertamenti diagnostici) è aumentata del 18%. La crescita è dovuta in particolare ai ticket, soprattutto quelli per i farmaci (per il 65% dei cittadini), le visite mediche specialistiche (64%), analisi e radiografie (63%).

Si consideri inoltre che solo facendo pagare il prezzo reale della prestazione sanitaria si stabilisce un vero «terreno di gioco livellato» per mettere in competizione la sanità pubblica con quella privata: nello stesso anno in cui i ticket sono aumentati, il 39% degli italiani ha fatto ricorso alla sanità privata per almeno una prestazione, pesando così meno su quella pubblica.

Se, comunque, si continuerà a rinnegare la riforma dei ticket, almeno si chiarisca come si intendono ottenere i risparmi in sanità senza ricorrere solo alle maggiori entrate fiscali. Se è pur vero che dei tagli sono realizzabili sul lato delle spese amministrative, per personale ecc., una maggiore efficienza della spesa è imprescindibile da una razionalizzazione dei (sovra)consumi. L’alternativa è la riduzione delle prestazioni erogate non in virtù di una maggiore responsabilizzazione degli utenti dell’SSN – ma per decisione dirigistica.