Sanità. The first cut isn’t the deepest

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La “spending review” è uno strumento di importanza cruciale, se pensiamo che anche la spesa pubblica non sfugga alla regola del conoscere per deliberare: è necessario capire dove e come effettivamente lo Stato spende, per potere tagliare con efficacia.

L’obiettivo di lungo periodo dovrebbe essere quello di una spesa più leggera e quindi più sostenibile, coerente con una riduzione del raggio d’azione del pubblico. L’obiettivo di breve del governo è mostrare risultati tangibili nei prossimi mesi. I due collidono.

Nel caso della sanità, la parte del leone nei tagli la fanno gli acquisti. Governo ed esponenti politici paiono convinti che spendendo di meno si possano garantire le stesse prestazioni. Da una parte, si fa leva sul potere di mercato del monopsonista pubblico: dal momento che sono il tuo unico compratore, fai i prezzi che ti dico io.

Dall’altra, l’idea curiosa è che beni simili di prezzi diversi siano in realtà identici. Pare che in sanità una Porsche e una 500 valgano solo in quanto l’una e l’altra sono automobili. Ci siamo spesso sentiti dire, per esempio quando chiedevamo l’ampliamento del circuito distributivo per i farmaci non rimborsati dallo Stato, che la salute delle persone non può essere lasciata in balia delle forze del mercato. Vietato “mercificare” la sanità. L’alternativa alla mercificazione, in tutta evidenza, è il socialismo: cioè il rifiuto dogmatico dell’idea che i prezzi dicano qualcosa. Secondo logica, invece, il prezzo trasferisce informazioni – anche sulla “qualità” di un certo prodotto. Abbassandolo artificiosamente, si obbligano i produttori a fare economie. Qualcuno potrà pensare di stare “espropriando gli espropriatori”: ma è improbabile che chi incassa di meno produca come se stesse incassando quanto prima.

L’ostilità al motivo del profitto segna puntualmente le “manovre” dei governi italiani in tema di sanità. I giornali scrivono che si pensa anche a tagliare del 2% le prestazioni erogate dalle strutture di diritto privato che operano all’interno dell’SSN. Queste strutture curano il 25% dei malati, costando il 15% della spesa ospedaliera.

Non è che tagliando del 2% ci sarà il 2% di malati in meno. Quelle stesse persone dovranno andare a farsi curare nei nosocomi pubblici. I quali costano di più al servizio sanitario nazionale. Questo è particolarmente evidente in Lombardia, dove fra erogatori di diritto privato ed erogatori di diritto pubblico c’è la concorrenza (relativamente) più aperta e trasparente. Laddove il privato regge economicamente in virtù delle prestazioni che svolge e gli vengono pagate, il pubblico ha costantemente bisogno di essere ripianato a pie’ di lista. Non serve Sherlock Holmes per capire chi dei due contribuisca al dissesto delle finanze regionali.

La sanità è un tema complesso, ma proprio per questo solo interventi lungimiranti ed ambiziosi possono avere impatto nel lungo periodo.

L’Olanda ha scelto di canalizzare la spesa attraverso una intercapedine fatta da assicurazioni private in concorrenza: le assicurazioni sono probabilmente pagatori più accorti (ed esigenti) delle amministrazioni dello Stato. La Germania ha visto una diminuzione degli ospedali pubblici ed un aumento importante di quelli privati, non per amor di mercato ma semplicemente perché questi ultimi assicurano maggiore efficienza gestionale e, quindi, minori costi.

Il vero costo è la rendita politica che si annida nella sanità, ma non è estirpabile immaginando che le migliori meningi della nazione vengano spremute a dovere per decretare quanto deve costare il servizio-mensa, a Milano o a Reggio Calabria. La stessa polemica contro i piccoli ospedali è stucchevole: chiama le leadership nazionali ad un impossibile sforzo di volontà, contro atteggiamenti ben radicati nelle loro constituencies, che nell’ospedale manifestamente inefficiente magari non ci vanno ma si beano al pensiero di averlo sotto casa.

L’unica via sensata è smetterla di essere presuntuosi. Smetterla ad esempio di pensare che possa essere Roma a “sapere” quale è il numero e la dimensione ottima degli ospedali in Italia. La rete va “razionalizzata”? Certo, ma non per arrivare a una pianificazione diversa, potenzialmente altrettanto errata dell’attuale.

Si lascino fallire, se non le Regioni, almeno gli ospedali i cui conti non tornano – grandi e piccoli. Si lascino fallire: non ne si decreti l’estinzione. In qualsiasi processo fallimentare, un compratore può farsi avanti: sia una libera cooperativa di cittadini, un privato, un privato sociale. Se alla porta non bussa nessuno, sarà chiaro che l’offerta era insostenibile.

Ridurre la spesa implica, come tutte le cose nella vita, un processo di apprendimento. Anche da parte degli elettori-pazienti. La scorciatoia del dettato degli illuminati ci porterà semplicemente a doverci porre di nuovo gli stessi problemi, tempo di un paio di vertici europei.

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