10
Mag
2012

Pagare le imprese per ridurre il deficit? I molti insegnamenti della “svolta di Salerno” – di Mario Dal Co

Riceviamo e volentieri pubblichiamo da Mario Dal Co.

Il disavanzo può essere un circolo vizioso

In un recente articolo di Sergio Rizzo (Il Corriere della Sera 7 maggio 2012) si ricordava come gli ispettori della Ragioneria avessero indicato in 200 milioni  gli aumenti di costo dovuti ai ritardi di pagamento della Giunta Bassolino. L’articolo girava intorno alla questione dell’indebitamento indicandone i rischi prospettici, senza tuttavia individuare risposte. Eppure le risposte ci sono, sono in atto, dobbiamo farle uscire dalla nebbia in cui le avvolgono gli interessi corporativi dei sindacati, dei funzionari e dei politici abituati a “questuare” risorse alle autorità nazionali per non doversi impegnare in impopolari opere di risanamento. La risposta c’è ed è in  Campania, non è neppure difficile da raccontare.

Risposte innovative per ridurre il disavanzo

Basta analizzare i dati di una importante ASL, quella di Salerno, che ha oltre un milione di assistiti. Con questa analisi vogliamo dimostrare tre cose:

  1. la buona gestione consente di superare i ritardi nei pagamenti della pubblica amministrazione, che affliggono il sistema delle imprese;
  2. i risparmi nella gestione del contenzioso e nel pagamento di interessi cumulati a causa dei ritardi nei pagamenti consentono di fare assunzioni e investimenti: la buona sanità non consuma risorse più della media ed è capace di fare innovazione di tecnologia e di processo, mentre la cattiva sanità genera spreco di risorse e deficit crescenti;
  3. la buona gestione è molto più rilevante e veloce per ridurre il deficit dell’aumento della tassazione o dei tagli lineari alla spesa.

Con 1,1 milioni di abitanti, la ASL di Salerno, che unifica dal 2009 tre ASL, aveva accumulato deficit per 250 milioni di euro nel 2009, 293 milioni nel 2010 e 64,5 milioni nel primo trimestre del 2011. Secondo uno studio della CGIA di Mestre, l’ASL di Salerno nel 2010 era una dei peggiori pagatori  e continuava a produrre “perdita corrente”,  continuando ad allungare i tempi di pagamento.

Il 14 marzo 2011, il Presidente della Regione Stefano Caldoro nomina Commissario della ASL per dissesto finanziario un Colonnello dei Carabinieri, Maurizio Bortoletti, all’epoca consigliere per l’integrità e la trasparenza del ministro Renato Brunetta.

La scelta controintuitiva da cui si avvia l’opera di risanamento del Commissario è quella di  garantire i pagamenti correnti prima delle scadenze, siglando un patto con i fornitori della sanità privata. L’ufficio legale per questa scelta smette di contrapporsi inutilmente ai creditori e diventa funzionale alla buona amministrazione, fornendo pareri e interagendo positivamente con le Funzioni centrali dell’Azienda. Grazie a questa soluzione, la ASL risparmia  75 milioni di euro che, tra spese legali e costo del debito, avevano gravato sul bilancio 2010. Dopo un anno dall’insediamento del Commissario,  l’ASL di Salerno, nel marzo 2012, è una tra le pochissime ASL italiane ad aver saldato l’intero 2011 ai fornitori della sanità privata. Nel grafico questa scelta si legge nella riduzione del saldo negativo degli oneri straordinari.

Qui si dimostra il primo punto:  pagare le imprese applicando la corretta gestione,  fa guadagnare sia le imprese sia l’amministrazione pubblica.

Il disboscamento degli sprechi, la progressiva centralizzazione delle forniture, la trasparenza sull’albo pretorio di tutta l’attività aziendale, fino alle liste di attesa pubblicate settimana per settimana, cominciano a dare risultati: i risparmi sono dell’ordine del 12% sulla farmaceutica, del 22% sugli acquisiti del Provveditorato, ancora più consistenti sui costi di acquisizione e uso degli apparecchi biomedicali, del 20% sui telefoni per un totale di circa 30 milioni di euro. Si riduce lo spreco dovuto agli straordinari “garantiti”, poiché la loro pianificazione in base alle esigenze effettive riduce di circa 25 milioni il costo del lavoro. (Queste scelte si leggono nel grafico come riduzione del  totale dei costi della produzione). Si liberano risorse, sia finanziarie sia umane, per riprendere gli investimenti: il completamento del Pronto soccorso di Nocera fermo da anni, la messa a regime dell’Ospedale di Sarno, il Polo oncologico di Pagani bloccato per problemi alla centrale termica e la cui strumentazione giaceva inusitata da anni, l’avvio di un programma di ammodernamento di apparecchiature elettromedicali. Con la sanità privata vengono controllate  le prestazioni, affinchè rispettino i tetti, le norme sui ticket. Intanto,  attraverso procedure pubbliche, trasparenti, la ASL assume nuove competenze professionali.

Qui si dimostra il secondo punto: con la buona gestione è possibile riavviare gli investimenti e migliorare la qualità del servizio, spendendo meno.

Con questi interventi, la perdita complessiva è passata dai  250 milioni di euro del 2009, saliti poi a 293 milioni di euro del 2010, per scendere agli  84 milioni di euro del preconsuntivo 2011 di cui   64,5 maturati nel I trimestre del 2011, ossia prima dell’avvio dell’opera di risanamento intrapresa dal Commissario.

Qui si dimostra il terzo punto: i tagli lineari tendenzialmente peggiorano la gestione perché non creano risorse manageriali e riducono la responsabilità gestionale, mentre la buona gestione può raggiungere rapidamente risultati ragguardevoli sul fronte del contenimento della spesa.

La “svolta”

I dati del primo trimestre del 2012 segnalano l’avvio dell’anno con risultato di esercizio positivo per oltre 10 milioni di euro!

Si dirà: è un caso patologico, che è semplice risanare. Non è così.

Una valenza generale

Il Rapporto Osservasalute del 2010 dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, oltre a fotografare lo stato di salute degli italiani, pone in risalto alcuni problemi del Sistema Sanitario Nazionale.

Con i suoi alti e bassi e la difformità molto elevata tra le regioni, il Sistema Sanitario Nazionale italiano è mediamente uno dei migliori del mondo e, fino a qualche anno fa, uno dei meno costosi tra quelli dei paesi avanzati (come quota sul PIL).

Ma le tendenze in corso, solo in minima in parte derivanti dall’invecchiamento della popolazione, dimostrano che la sostenibilità finanziaria del sistema si allontana e che  il deficit della sanità è tanto più alto quanto più la sanità funziona male. Inoltre la quota sul PIL aumenta perché nonostante i tentativi di contenere la spesa, il PIL sta fermo.

Tre regioni del Centro-Sud, Lazio, Campania e Sicilia, che non eccellono per la qualità del servizio, in particolare  le due del Sud, generano circa il 70% del deficit della sanità nazionale, anche se la popolazione incide solo per il 27%.

I piani di rientro, che si applicano in condizioni di commissariamento di fatto della sanità regionale, sono efficaci solo se riescono a smuovere l’inerzia gestionale delle Regioni ed in  particolare delle ASL. Altrimenti,  chi ha sprecato, contribuendo a produrre il “buco”, perderà qualche disponibilità di quattrini da sprecare, ma continuerà a farlo. E d’altra parte, chi gestiva bene, riuscendo faticosamente a far quadrare i conti con risorse ridotte o che affluiscono in modo non regolare, finirà per essere gravemente penalizzato. Taglio lineare  è la politica di risanamento finanziario di chi non riesce a valutare, ma è politica di breve respiro che alimenta l’inefficienza invece di sradicarla. Non riuscendo ad essere meritocratici, si finisce così, per penalizzare i più capaci.

Il commissariamento è efficace in quanto incide sulla gestione e riesce a migliorarla, non a paralizzarla.

La semplice applicazione di maggiore tassazione non stimola la buona gestione, che deve essere un obiettivo costante ed un impegno quotidiano del management della sanità. Servono di meno i quattrini che lo Stato mette a disposizione delle Regioni, come i 322 milioni che il Governo ha stanziato a marzo per la Campania, che non l’avvio della buona gestione: anzi, poiché spesso i soccorsi finanziari sono una strada più comoda delle razionalizzazioni, spesso tali soccorsi ritardano l’avvio delle razionalizzazioni gestionali.

La storia della “svolta” della ASL di Salerno insegna in modo esemplare come deve essere una politica di efficienza, di risparmio, di premio del merito. Si tratta di  una politica che si può e si deve applicare non solo alla gestione straordinaria  del commissariamento -che di fatto  non ha alcuno strumento straordinario-, ma alla gestione ordinaria dell’ente pubblico, non solo nella sanità.

Mario Dal Co è Direttore dell’Agenzia per la diffusione delle tecnologie per l’innovazione.

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8 Responses

  1. Vincenzo

    I dipendenti statali non mi stanno affatto simpatici ma la vera fonte di spreco sono i dipendenti delle amministrazioni locali, con le ASL in testa.
    Relativamente al deficit della sanità nel Lazio c’è da dire una cosa: a Roma vengono a curarsi molte persone dal Mezzogiorno, in particolare proprio da Campania e Sicilia. Mi diceva giusto l’altro giorno una ragazza che è infermiera in un ospedale romano che nel suo reparto il numero di ricoverati provenienti da altre regioni del Sud è di circa l’80 %. Molto del deficit della sanità laziale appartiene quindi in realtà ad altre regioni.

  2. Stefano

    Gent.dott.Dal Co, ci siamo conosciuti proprio nel corso della Sua attività per la informatizzazione del sistema sanitario della Regione Veneto.
    Spero che Lei possa verificare la fattibilità della operazione che descrivo qui sotto e che potrebbe ridurre una parte del ns.debito pubblico.
    La attuale capitalizzazione della banche italiane è inferiore ai 100 miliardi di euro anche se detengono circa il 25% del debito pubblico (e quindi circa 500 miliardi di euro). Per quanto sia sempre stato un liberale, in questo momento – Einaudi mi capirebbe – una ipotesi pragmatica potrebbe essere la nazionalizzazione al prezzo di mercato delle banche italiane ed un successivo annullamento di questa parte di debito pubblico tornato in mano allo Stato a valore scontato. Una immediata riprivatizzazione potrebbe essere immediatamente effettuata anche eventualmente ai precedenti proprietari (e forse anche ad un prezzo non molto inferiore a quello di acquisto).

    Ridotto di circa il 20% il ns.debito, resterebbe sempre prioritario cominciare a spendere bene.

    Cordiali saluti

  3. Antonio

    Gentile Dott. Dal Co, io non so in quale realtà territoriale Lei via, sicuramente non in quella cui si riferisce l’ASL SA1 perchè altrimenti dovrebbe sapere che il Commissario Bortoletti ha semplicemente stabilito un principio: pago le somme che contraggo io, non me ne frego del pregresso.
    A parte l’ingiustizia e il danno erariale creato, di cui un giorno qualcuno risponderà, occorre far rilevare che tale comportamento (che non ha logica amministrativa nè concettuale) comporta una maturazione di interessi passivi moratori esagerati ed un incremento del debito pregresso di cui Lei ben si guarda dal riferire e/o analizzare.
    Mi chiedo, e Le chiedo: in uno stato di diritto può un’Amministratore pubblico (commissario anche) stabilire di fregarsene del pregresso dell’Ente che amministra oggi e preoccuparsi, forse, solo delle sua attività?
    Sul punto da Lei affrontato (spesa corrente regolarmente pagata) devo farLe rilevare, come è ben noto a chi vive sul territorio e soprattutto a chi è fornitore dell’ASL 1 ancora oggi (sono pochi), che non è mica vero che tutto il corrente viene regolarmente pagato. Lei analizza i dati ufficiali dell’ASL 1, forse, ma non analizza ne considera il sommerso derivante dai milioni di forniture effettuate settimanalmente che non sono impegnate a monte, nè pagate nei termini, nè pagate ancora oggi pur essendo state effettuate nel secondo semestre 2011 in epoca Bortoletti.
    Lei parla di Pronto soccorso di Nocera Inferiore ristrutturato e funzionante. E l’ospedale di Scafati chiuso, quello di Sarno (nuovissimo) mai decollato, quello di Cava dei Tirreni fatiscente, quelli di Salerno Sud poco funzionanti e pieni di personale dove li inserisce, e come li valuta,nell’ambito della Sua analisi.
    Dott. Dal Co, mi creda ed approfondisca: A fine del 2012 la gestione commissariale Bortoletti si dimostrerà in tutta la sua inefficienza ed inefficacia e verranno fuori, magari al massimo nel 2013, i milioni e milioni di debiti lasciati in eredità.
    Questo, fermo restando, che sono un convinto assertore del fatto che LE ASL, i COMUNI, LE PROVINCE, LE REGIONI dovrebbero essere governate e guidate operativamente da COMMISSARI VERI e lontani dalle logiche politiche di turno (ieri DE Mita e Bassolino, oggi CAldoro e De Mita) in modo da realizzare un vero e proprio e concreto e reale programma di accorpamento degli ospedali, di riduzione dell’esternalizzazione esterna e (anche) del personale impiegato (sette ed a volte otto persone solo nelle portinerie di ogni ospedale), di riduzione degli sprechi e delle ruberie interne (per non parlare di quelle esterne goverbate da SORESA e dai singoli uffici acquisti dell’ASL).
    Mi chiedo e Le chiedo: può essere approfondito, e studiato analiticamente, il sistema largamente in uso negli ospedali dell’ASL 1 secondo il quale medicali, protesi, analisi, radiografie, TAC, Risonanze magnetiche, etc. vengono abbondantemente non pagati (dagli utilizzatori) perchè magari amici degli amici e/o anche dellpultimo dipendente di ogni nosocomio? Può essere stabilito quanti medicali (siringhe, protesi, garze, etc. etc.) vengono acquistati dall’ASL SA1 ed usati ed utilizzati dai laboratori esternni, dagli studi dei medici e spesso anche venduti nelle farmacie private?
    Grazie ed in bocca al lupo per il Suo lavoro

  4. diana

    @ Vincenzo:

    “Molto del deficit della sanità laziale appartiene quindi in realtà ad altre regioni.”

    Per la mobilità sanitaria interregionale sono previste delle TUC (Tariffe Uniche Concordate) che la regione sostenente la prestazione si fa riconoscere da quella di origine del paziente… non so però se anche in questo campo i ritardi nei pagamenti siano la regola 🙂
    Nel caso del Lazio, l’ospedale Bambin Gesù da solo ha una ‘mobilità attiva’ pari a quella di una intera regione.

  5. Alberto Mag

    @ Vincenzo: magari fosse così. Come dice bene diana sono previsti riaddebitamenti dei costi delle prestazioni tra le varie Regioni. Ciò detto al massimo il Lazio può avere deficit finanziario (interessi) ma la voraggine non può essere solo per interessi. Altro problema è quello della mobilità. Anche in Lombardia abbiamo una valanga di persone del sud che si vengono a curare (tanto tutti hanno un parente al Nord). Il problema reale è che i costi delle cure, forse, potranno essere posti in capo alle singole Regioni ma i costi delle strutture del sud permangono. E’ come se lei avesse una casa (su cui pagata tasse, ICI, elettricità ecc..) però va a abitare in affitto. Sarebbe pazzesco. Ed infatti è pazzesco. Tagliare i costi delle strutture e ridefinirle al netto dei flussi. Forse l’ASL di Salerno ha operato bene, ma come la mettiamo con i costi globali della sanità campana?

  6. ASL di SALERNO, Pagare le imprese per ridurre il deficit? e’ la cosa che ha permesso all’ASL di raggiungere l’equilibrio nella gestione caratteristica.
    L’ASL di Salerno, la più complessa d’Italia con 9000 dipendenti, 11 ospedali e decine di strutture, diretta dal Commissario Straordinario, Maurizio Bortoletti raggiunge l’equilibrio operativo e la gestione caratteristica positiva, con il risanamento di un buco di 1.7 miliardi di euro che ogni anno peggiorava di 250 milioni; ad oggi non perde più 740 mila euro al giorno bensì chiude un Bilancio Preventivo con l’EBITDA pari a zero.
    Pagamenti regolari alle farmacie e ai fornitori con la menisilità di marzo 2012 e di gennaio 2012 alla sanità privata;
    Riduzione degli sprechi ai cittadini con l’avvio di importantissime iniziative come i WEEKEND CHIRURGICI attivati la scorsa settimana, che prevedono l’apertura delle sale operatorie dal pomeriggio di venerdì, con il consequenziale abbattimento delle Liste di Attesa.
    Il risanamento dell’ASL di Salerno è stato anche premiato come uno dei 10 progetti più innovativi dell’anno nel corso del ForumPA 2012.

    Giovanna Doria
    Vittoria Cosentino
    SRTUTTURA COMUNICAZIONE
    ASL SALERNO

  7. Laurent

    In un intervista, il commissario ha spiegato anche l’origine di quel buco: acquisti esagerati, inefficienza ed altro.
    Il commissario ha rimesso tutto ciò a posto. Benissimo.
    Manca però un tassello: la punizione dei responsabili di questi sprechi. Non c’è alcuna differenza fra non pagare una tassa o far comprare allo stato qualcosa di inutile. Il responsabile va punito. Se il commissario ha individuato e tagliato gli sprechi, vuol dire che questi hanno nome e cognome.
    Mi aspetterei che la GdF, con gli stessi metodi che usa contro i contribuenti non in regola con gli studi di settore passi al setaccio tutte le ASL con deficit elevati, individuabili esattamente come ha fatto la CGIA.

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