Decreto liberalizzazioni: Farmacie, passi troppo piccoli e contraddizioni

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (1 voti, media: 5,00 su 5)
Loading...

Di Nicola C. Salerno – CeRM – Roma.

Si attendeva un maggior cambiamento, alla luce sia della situazione di urgenza sia, soprattutto, dei tanti snodi di sovra-regolazione presenti nel settore.

L’articolo 14 della bozza di decreto sulle liberalizzazione contiene solo piccoli passi per quanto riguarda le farmacie, e anche alcune contraddizioni.

Si allenta la pianta organica, sino a una farmacia ogni 3mila abitanti. Nelle Regioni in cui, entro il 1° Marzo 2013, non si metta in atto almeno l’80% dell’ampliamento, i farmaci di fascia “C-Op” (non rimborsabili ma con obbligo di ricetta) diventerebbero commercializzabili (con alcune eccezioni) anche nelle parafarmacie e nei corner della Gdo.

Qui una prima contraddizione. Se tale si configura la soluzione a un anno per la lentezza a adeguare l’organico, ciò testimonia che i prodotti in fascia “C-Op” sono vendibili anche subito nelle parafarmacie e nella Gdo senza nocumento alcuno per la salute pubblica, che invece è uno degli argomenti di chi osteggia la riforma. È comunque improbabile che non si raggiunga il target. Per gli insider, meglio un controllato aumento dell’organico, per giunta senza la previsione di ulteriori progressi, che la concorrenza di parafarmacie e Gdo.

Aperture di farmacie senza vincoli di pianta organica potranno avvenire in: stazioni ferroviarie, aeroporti civili internazionali, stazioni marittime, aree di servizio; oppure centri commerciali e grandi strutture di vendita purché con superficie superiore a 10.000 mq, e purché non sia già aperta una farmacia a una distanza inferiore a 1,5 km. Sarà necessario il parere dell’Ordine Provinciale dei Farmacisti e ci sarà prelazione per i Comuni.

Si continua a negare il diritto al farmacista abilitato di avviare liberamente un suo esercizio, anche se nel contempo si stabilisce la inusuale formula di permettere che, per l’assegnazione delle nuove sedi, si possa concorrere in forma associata, sommando i titoli posseduti. La qualificazione personale e l’esperienza sono caratteristiche individuali, non collettive. L’atto professionale è compiuto dal singolo, non dalla collettività degli associati.

Le imprecisioni più gravi sono ai commi 6 e 9.

Il comma 6 permette che le farmacie svolgano la propria attività e i servizi medici aggiuntivi anche oltre gli orari e i turni di apertura, e pratichino sconti sui prezzi pagati direttamente dai cittadini. Prima del decreto “Bersani”, il coordinamento degli orari era una garanzia imprescindibile della qualità del servizio. Quando parafarmacie e corner Gdo hanno, grazie a quel decreto, potuto commercializzare Sop-Otc senza i tetti massimi di orario delle farmacie, da queste ultime è giunta richiesta di rimuovere il loro limite. Sono state ora esaudite.

Ma si ampliano, così, le possibilità operative di soggetti con potere di mercato nei comparti dei farmaci “A” e “C-Op”, e si permette loro di muovere concorrenza ad altri soggetti attivi su mercati non protetti, forti dei sussidi incrociati che possono sostenere pratiche predatorie (in accezione antitrust) sui mercati aperti a concorrenza. I danneggiati sono le parafarmacie, i corner della Gdo, e i professionisti che già offrono le prestazioni in cui potrà impegnarsi la futura farmacia dei servizi. Beninteso, il modello della farmacia dei servizi sarebbe evoluzione positiva, ma se costruito su altre basi e accompagnato da un più profondo ammodernamento della distribuzione del farmaco.

E poi come deve esser letto il comma 6: le farmacie non hanno più vincoli specifici di orario? E che cosa comporterà la facoltà di sconto sui prezzi pagati dai cittadini: il superamento dello uniform price in fascia “C-Op”, trasformato in prezzo massimo? o anche la possibilità di rinunciare a quote di ricavo per coprire la compartecipazione del cittadino in fascia “A”, sia ticket in senso stretto che ticket da reference pricing?

Il superamento dello uniform price difficilmente si tradurrà in minori prezzi al consumo, senza un sufficiente aumento della concorrenza tra distributori al dettaglio; è un déjà vu in almeno due occasioni, quando sono stati liberalizzati i prezzi dei non rimborsati nel 1995, e quando il decreto “Storace” ha introdotto lo sconto facoltativo sui prodotti Sop-Otc nel 2005 senza allargare i canali di distribuzione (come invece avvenuto nel 2007 con il decreto “Bersani”).

Senza dubbio dannosa, a parità degli altri snodi di sovra-regolazione, sarebbe la possibilità di rinunciare a quote di ricavo per coprire il copay: ne uscirebbe indebolita la responsabilizzazione del cittadino alla scelta del prodotto più economico equivalente, all’acquisto del packaging più conforme, e all’aderenza al protocollo terapeutico. Distorsioni che agli insider gioverebbero, perché il loro ricavo è proporzionale al prezzo al consumo, che è poi la prima ragione per cui la concorrenza di prezzo tra off-patent è già adesso flebile.

Qui si innesta bene il commento all’ultimo comma 9. Per stimolare la diffusione dei farmaci equivalenti più economici, si chiede che: “Dal momento in cui è immesso in commercio un farmaco generico, il medico, salvo che non sussistano ragioni terapeutiche contrarie nel caso specifico, inserisce in ogni prescrizione medica anche le seguenti parole ‘o farmaco equivalente se di minor prezzo’, ovvero specifica l’inesistenza del farmaco equivalente”.

A parte l’errore nell’utilizzo come sinonimi di “generico” e “equivalente” (è la concorrenza di prezzo tra gli off-patent a rilevare, non la natura del soggetto che la genera), la disposizione è ridondante. In fascia “A”, a meno di indicazione contraria del medico, il farmacista ha già l’obbligo di sostituzione con il prodotto più economico all’interno del cluster di equivalenza; è il reference pricing su prodotti off-patent, attivo sin dal 2001. In fascia “C-Op”, sempre a meno di indicazione contraria del medico, il farmacista ha già l’obbligo di far presente al cittadino l’esistenza di equivalente più economico; si tratta delle liste di trasparenza su prodotti off-patent.

Il reference pricing e le liste di trasparenza dovrebbero essere già a regime; ne dovremmo già osservare appieno i frutti. Se così non è, è perché i due strumenti di governance/regolazione hanno bisogno, per funzionare bene, di una distribuzione al dettaglio concorrenziale e trasparente, che si faccia trovare sempre dotata del farmaco equivalente a prezzo più basso, e anche di una sufficiente varietà di suo packaging a seconda delle esigenze.

Al momento non è così; e i ricavi delle farmacie in percentuale del prezzo al consumo, fissati per legge in fascia “A” e traslati tout court in fascia “C-Op” grazie al potere di mercato, rendono conveniente la canalizzazione al paziente-cliente dei prodotti più costosi, sia in termini di standard-unit che in termini di packaging. Questo bottleneck effect smorza in partenza i tentativi di ingresso di nuovi produttori, e fa da calmiere per la competizione di prezzo tra gli off-patent. Senza concorrenza nella distribuzione, reference pricing, liste di trasparenza e repetita come quelle del comma 9 non hanno microfondazioni.

Una matura e perdurante tensione concorrenziale tra copie economiche di off-patent farebbe bene al sistema farmaceutico italiano. Leva di governance importante per perseguire due obiettivi che altrimenti potrebbero facilmente venire in contrasto: la sostenibilità finanziaria della spesa da un lato e, dall’altro, l’adeguatezza dell’offerta, intesa anche in termini di farmaci innovativi in-patent inseribili in fascia “A” con prezzi all’altezza degli sforzi in R&D. Non è certo con il comma 9 che si riuscirà a imprimere una svolta.

In conclusione, l’intervento sulle farmacie si pone, almeno nella versione bozza in circolazione al 19 Gennaio, molto al di sotto delle attese riformiste. L’allargamento una tantum della pianta organica non impedirà il mantenimento di equilibri cooperativi fortemente oligopolistici tra gli insider. Anzi, le distorsioni indotte dalla proporzionalità dei ricavi al prezzo al consumo potrebbero addirittura inacerbirsi, come conseguenza del tentativo degli insider di mantenere i livelli reddituali pre allargamento della pianta organica, favorendo ancor di più la canalizzazione al consumo dei prodotti più costosi.

Purtroppo vengono ancora inascoltate le richieste di tanti altri professionisti che potrebbero impegnarsi nel settore, a vantaggio dei cittadini e del Servizio Sanitario Nazionale. Sulla pianta organica si deve essere più coraggiosi, e avviare un percorso di graduale ma integrale superamento; mentre l’obbligo di presenza in loco di farmacista abilitato, che c’è per parafarmacie e corner Gdo, rende questi canali già pronti per la commercializzazione dei farmaci di fascia “C-Op”. Infine una domanda: come mai nel decreto non c’è traccia di quella riforma dei margini di ricavo, da percentuali del prezzo al consumo al fee-for-service, per la quale è stato, almeno formalmente, avviato un tavolo di lavoro interministeriale già qualche anno fa?

Bozza Art. 14

(Potenziamento del servizio di distribuzione farmaceutica, accesso alla titolarità delle farmacie e disciplina della somministrazione dei farmaci generici)

  1. Il secondo e il terzo comma dell’articolo 1 della legge 2 aprile 1968, n. 475, e successive modificazioni sono sostituiti dai seguenti: “Il numero delle autorizzazioni è stabilito in modo che vi sia una farmacia ogni 3000 abitanti. La popolazione eccedente, rispetto al parametro di cui al secondo comma, consente l’apertura di una ulteriore farmacia, qualora sia superiore a 500 abitanti; nei comuni fino a 9.000 abitanti, l’ulteriore farmacia può essere autorizzata soltanto qualora la popolazione eccedente rispetto al parametro sia superiore a 1500 abitanti”.
  2. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano provvedono ad assicurare, entro 120 giorni dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto, l’approvazione straordinaria delle piante organiche delle farmacie, in attuazione della previsione di cui al comma 1. In deroga a quanto previsto dall’articolo 9 della legge 2 aprile 1968, n. 475, sulle sedi farmaceutiche istituite in attuazione del comma 1 non può essere esercitato il diritto di prelazione da parte del comune. Entro i successivi 30 giorni le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano bandiscono un concorso straordinario per soli titoli per la copertura delle sedi farmaceutiche di nuova istituzione o vacanti, fatte salve quelle per le quali sia stata già espletata la procedura concorsuale, nel rispetto delle previsioni del comma 5 e riservando la partecipazione allo stesso ai farmacisti non titolari di farmacia e ai titolari di farmacia rurale sussidiata. L’adozione dei provvedimenti previsti dai precedenti periodi del presente comma costituisce adempimento soggetto alla verifica annuale da parte del comitato e del tavolo di cui agli articoli 9 e 12 dell’intesa sancita in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano del 23 marzo 2005, ai fini dell’accesso al finanziamento integrativo del Servizio sanitario nazionale.
  3. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sentiti l’unità sanitaria locale e l’ordine provinciale dei farmacisti, competenti per territorio, possono istituire ulteriori farmacie: a) nelle stazioni ferroviarie, negli aeroporti civili a traffico internazionale, nelle stazioni marittime e nelle aree di servizio; b) nei centri commerciali e nelle grandi strutture di vendita con superficie superiore a 10.000 metri quadrati, purché non sia già aperta una farmacia a una distanza inferiore a 1500 metri.
  4. Fino al 2022, tutte le farmacie istituite ai sensi del comma 3 sono offerte in prelazione ai comuni in cui le stesse hanno sede.
  5. Ai concorsi per l’assegnazione delle sedi farmaceutiche i laureati in farmacia in possesso dei requisiti di legge possono concorrere per la gestione associata, sommando i titoli posseduti. In tale caso la titolarità della sede farmaceutica assegnata è condizionata nel tempo alla sua gestione associata da parte degli stessi vincitori su basi paritarie, fatta salva la premorienza o sopravvenuta incapacità. L’attività svolta dai laureati in farmacia negli esercizi commerciali di cui all’articolo 5, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248, è un titolo che non può essere valutato in misura non inferiore al settanta per cento rispetto all’attività lavorativa svolta nelle farmacie.
  6. Le farmacie possono svolgere la propria attività ed i servizi medici aggiuntivi anche oltre gli orari ed i turni di apertura, e praticare sconti sui prezzi pagati direttamente da tutti i clienti per i farmaci e prodotti venduti, dandone adeguata comunicazione alla clientela.
  7. Nelle regioni in cui, alla data del 1° marzo 2013, non sia stato assegnato almeno l’80 per cento delle sedi messe a concorso ai sensi del comma 2, possono essere venduti i medicinali di cui all’articolo 8, comma 10, lettera c) della legge 24 dicembre 1993, n. 537 e successive modificazioni, anche negli esercizi commerciali di cui all’articolo 5, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248, in possesso dei requisiti tecnologici, strutturali e organizzativi fissati con decreto del Ministro della salute ai sensi dell’articolo 32 del decreto-legge 6 dicembre 2011, n. 201, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 dicembre 2011, n. 214. Non rientrano nell’ambito di applicazione del presente comma i medicinali di cui all’articolo 45 del testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza approvato con decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, e successive modificazioni, i medicinali di cui all’articolo 89 del decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219, i farmaci del sistema endocrino e quelli somministrabili per via parenterale.
  8. Al comma 9 dell’articolo 7 della legge 8 novembre 1991, n. 362 e successive modificazioni, dopo le parole “vengano meno” aggiungere le seguenti “per sei mesi” e dopo la parola “cede” aggiungere la parola “comunque”.
  9. Dal momento in cui è immesso in commercio un farmaco generico, il medico, salvo che non sussistano ragioni terapeutiche contrarie nel caso specifico, inserisce in ogni prescrizione medica anche le seguenti parole: “o farmaco equivalente se di minor prezzo” ovvero specifica l’inesistenza del farmaco equivalente.

 

Suggerimenti bibliografici su caso Italia

[1] Per punti, ragioni e agenda della riforma delle farmacie (PDF)

L’Appunto ripercorre le motivazioni giuridiche ed economiche alla base dell’esigenza di riformare l’assetto della distribuzione al dettaglio dei farmaci in Italia. In conclusione dell’Appunto, una proposta di agenda da avviare oggi e portare avanti, con continuità e chiarezza, nei prossimi anni.

[2] Pricing e governance della spesa farmaceutica pubblica (PDF)

Si descrive una proposta di rinnovamento complessivo della governance della spesa farmaceutica pubblica, con riferimento sia alla fascia “A” che alla fascia “H”. I punti principali della proposta sono: (1) applicazione del dual pricing; (2) regole di pricing al lancio differenziate a seconda delle caratteristiche del prodotto; (3) regole di governance annuale della spesa anch’esse differenziate per caratteristiche del prodotto; (4) regolazione della domanda; (5) riforma pro-concorrenziale della distribuzione al dettaglio (le farmacie).

[3] Regolazione, innovazione e ciclo di vita dei prodotti. Per una riforma del pricing al lancio e della governance della spesa nella farmaceutica pubblica (link)

L’analisi comparata delle dinamiche di settore/mercato induce a suggerire che: (a) le modalità di pricing al lancio distinguano chiaramente tra tipologie di prodotti (innovazioni significative, innovazioni incrementali, copie); (b) il pay-back segua regole meno discrezionali e distorsive di quelle sinora invalse; (c) maggior rilievo sia dato alla costruzione della cornice regolatoria (lato offerta e domanda), e al coordinamento Stato-Regioni nell’individuazione nell’applicazione della regolazione.

[4] La distribuzione al dettaglio dei farmaci – tra regolazione efficiente e mercato (link)

L’assetto normativo-regolatorio della distribuzione al dettaglio può incidere, oltre che sul livello di interazione concorrenziale tra le farmacie, anche sulle dinamiche competitive della produzione e sugli incentivi all’innovazione, modificando il livello dei prezzi al consumo attraverso sia i margini di ricavo delle stesse farmacie sia i prezzi ex-factory dei prodotti canalizzati al consumo (rimborsati e non rimborsati). È questa la ragione di fondo per cui con sempre maggior attenzione sono considerate ipotesi di riforma della distribuzione al dettaglio, e le stesse sono viste come complementari alle riforme del sistema di pricing dei farmaci, della regolamentazione lato offerta e domanda e della governance della spesa pubblica.

[5] Strumenti di regolazione del mercato farmaceutico: un’analisi ragionata (PDF)

Sono analizzate le proprietà di tre leve di regolazione/governance del farmaceutica: copay, reference pricing, incentivazione alla diffusione delle copie economiche di prodotti off-patent. Ne deriva il suggerimento di policy di un applicazione coordinata ed equilibrata di tutte e tre.

[6] Generici vs. branded: confronto internazionale su prodotti off-patent rimborsati dal sistema sanitario (link)

La diffusione delle copie economiche degli prodotti off-patent come “termometro” delle dinamiche di mercato e della qualità della cornice regolatoria lungo tutta la filiera del farmaco, dalla produzione sino alla distribuzione al dettaglio.

[7] Uno scontrino “intelligente” a supporto della regolazione della filiera del farmaco (PDF)

Una proposta semplice e di carattere organizzativo per far funzionare meglio il reference pricing in fascia “A” e le liste di trasparenza in fascia “C” con obbligo di prescrizione.

Commenti [15]

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *