14
Mag
2010

Le regioni in rosso dovranno aumentare le tasse. E chiudere, finalmente, gli ospedali inutili

La notizia che quattro regioni (Lazio, Campania, Calabria e Molise) non riceveranno più i fondi del FAS per ripianare i conti in rosso del proprio sistema sanitario è una buona notizia. Anche se questo significherà necessariamente più tasse (anche per il sottoscritto, ahimé, che risiede nel Lazio nonostante pochi chilometri lo separino da due regioni “virtuose” come Umbria e Toscana).

E’ prevedibile il coro di proteste che si leverà, e si può star certi che in qualche caso si troveranno delle formule per aggirare il niet del ministero. D’altronde il fatto che le amministrazioni in questione si siano appena insediate non può costituire un alibi. I nuovi governatori hanno avuto successo proprio promettendo di mettere fine agli sprechi e risanare i bilanci della sanità. Cominciando quest’opera senza seguire le orme dei predecessori potranno dimostrare la bontà delle loro intenzioni. Quindi, se non vorranno inaugurare il loro mandato mettendo mano al portafogli dei loro elettori, o se vorranno farlo per il tempo più breve possibile, dovranno mettere mano alle forbici, e cominciare a usarle.

Dovranno cominciare a chiudere le strutture inutili come i piccoli ospedali. Come il mio beneamato ospedale di Acquapendente, in provincia di Viterbo, recentemente salvato dall’amministrazione regionale uscente grazie a un provvedimento ad hoc che lo ha trasformato in ospedale montano (“Hanno portato l’ospedale in montagna”, scherzavano in paese).

I piccoli ospedali fanno lievitare i costi del servizio “sanità”, ne peggiorano decisamente la qualità, ma nonostante questo rendono per altre ragioni. In un paese come Acquapendente, infatti, l’ospedale ha creato un indotto di servizi collegati, come mense, catering, fornitori e badanti, oltre ad offrire posti di lavoro stabili per una gran quantità di persone. Per questa ragione, quando si cominciò a ventilare l’ipotesi della sua chiusura, tutte le forze politiche locali, da destra a sinistra, fecero muro.

Eppure i cittadini già evitano, se possono, di servirsene: per arrivare a Orvieto ci vuole meno di mezz’ora di macchina, per le cose serie c’è Viterbo o Siena, e anche prima di andare al pronto soccorso è meglio sapere chi è il medico di turno. Per non parlare del fatto che si viene ricoverati anche per una stupidaggine, probabilmente per poter dimostrare, alla resa dei conti, un numero di degenze sufficiente a giustificare l’esistenza in vita dell’ospedale. In qualche caso, poi, l’aver sostato del tempo al pronto soccorso di Acquapendente, magari in attesa del radiologo reperibile, prima di essere trasferiti in una struttura più adeguata, ha messo a repentaglio la vita dei pazienti.

Il problema è che Orvieto e Siena sono fuori regione, e se le persone si servono di quelle strutture diventano automaticamente un costo per la Regione Lazio. Ma, ovviamente, ai cittadini importa poco dove si curano, ciò che importa loro è di usufruire di un servizio decente, come dimostra il caso calabrese, dove chi se lo può permettere vola a curarsi addirittura a Milano.

Stiamo imparando in questi giorni, su scala maggiore, cosa significa curare il debito con altro debito, e dove si va a finire. Spostare il deficit dal bilancio regionale a quello nazionale attraverso fondi che servono semplicemente da salvagente per chi non ha voluto imparare a nuotare cronicizza il problema, ed è molto più costoso per i contribuenti di una addizionale regionale.

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14 Responses

  1. eonia

    Sa cosa ha detto il vice ministro dell’economia greca riguardo l’evasione fiscale?
    Gli uffici regionali devono rispettare il budget stabilito. Se gli addetti (chiamati anche gatti) non riescono a portare i soldi (chiamati anche topi) non c’è ragione che occupino le sedie.
    Al loro posto c’è una seconda fila per essere prontamente impiegata.
    E voglio che inizino dai topi grossi.

    Questo prologo serve solo per dire che quando lo stato non si affetta come una carota grattugiata per avere regioni, comuni, frazioni, borghi con funzionari statali o paratali che promuovono il clientelismo, la corruzione, il parassitismo, il ladrocinio sistemico, i cittadini sono ben disposti di pagare i servizi di cui fruiscono.
    Meno tasse e più denaro da spendere significa anche maggior gratificazione sia per il professionista sia per il consumatore.
    I casi estremi non possono e non devono diventare la quotidianità di tutti i cittadini.
    Dell’etica politichese nessuno ne sente il bisogno……….serve un minimo di etica politica.

  2. Marco

    Siamo sicuri che questi processi di “responsabilizzazione” delle regioni siano una cosa positiva? Che in questo modo non si rischi invece di dar carta bianca a tassazioni indiscriminate e fuori controllo?

  3. Giordano Masini

    @ Marco. Un processo di “responsabilizzazione” come questo dovrebbe proprio evitare tassazioni fuori controllo. Gli unici in grado di esercitare un controllo sono i cittadini, e possono farlo se è riconoscibile il rapporto tra esborsi e servizi ottenuti. Se i bilanci della sanità delle regioni vengono regolarmente ripianati da un fondo del quale la maggior parte dei cittadini ignora l’esisenza, ma che si alimenta sempre attraverso le tasse, allora abbiamo un caso di tassazione su cui è difficile esercitare un controllo.
    Succede qualcosa di simile anche per quelle aziende pubbliche (acqua, trasporti, ecc.) che richiedono agli utenti il pagamento di tariffe concorrenziali ma ripianano i loro deficit grazie alle tasse dei cittadini (e perlopiù a loro insaputa).
    Invece in un caso come questo il controllo è molto più semplice. quattro regioni dovranno imporre un’addizionale: i contribuenti di quelle regioni sanno a cosa serve e per quanto tempo sarà stata loro richiesta, potranno valutare il rapporto costi-benefici e trarne le dovute conclusioni al momento del voto.
    Ovviamente, poi, in Italia non si ha mai la ragionevole sicurezza che le cose vadano per il verso che auspichiamo. Si può però essere abbastanza certi che le cose così come sono non vanno bene.

  4. Bell’articolo, bravo Giordano Masini.
    Anche se s’e’ dimenticato di dire una cosa che, anche se a noi frequentatori del blog sembra ovvia, per l’uomo comune invece non e’ cosi’ evidente: l’ospedale di Acquapendente rappresenta un BACINO DI VOTI per l’amministrazione cittadina della citta’.
    Quindi chi s’impegna per salvarlo ha piu’ probabilita’ d’essere rieletto, mentre chi vuole chiuderlo (da Roma o da qualunque altro posto) perde un sacco di voti, d’amblé.

    Una situazione simile si sta creando anche qui in Liguria, ad esempio per l’ospedale Frugone di Busalla, a 25 km da Genova:
    http://bit.ly/9Xf6Ph
    (tra l’altro persino la foto dell’articolo e’ un inganno: non si fanno operazioni chirurgiche in quell’ospedale di provincia, senza pazienti tutto l’anno!)

  5. Giordano Masini

    @Dave. La questione è purtroppo molto delicata, perché oltre a riguardare la politica e i suoi bacini di consenso, riguarda anche le comunità locali e i loro equilibri sociali. Il problema non è solo quello di far quadrare i conti, ma di offrire servizi adeguati, e la strada dovrebbe essere quella di allontanare la politica e le pubbliche amministrazioni dalla gestione dei servizi e metterli in competizione tra loro. Altrimenti le comunità locali potrebbero avere la più che giustificata impressione che qualcuno prende la rete di rendite, protezioni e clientele legata ai servizi di bassa qualità e la trasferisce in un’altra località. Ed è quello che regolarmente succede: vi leviamo gli ambulatori della ASL, ma vi diamo la succursale del liceo scientifico, tanto per fare un esempio. E’ un gioco a somma zero ma assolutamente troppo costoso.
    Diciamo che in questa occasione le amministrazioni regionali hanno la possibilità di “dare la colpa” ad altri (il ministero) di scelte che sarebbero state comunque inevitabili. Ma la strada è comunque molto più lunga e accidentata.

  6. FB

    Sono d’accordissimo col ridurre la spesa sanitaria, però mi chiedo se chiudere gli ospedali dei piccoli centri sia sempre la strada giusta. A volte forniscono un servizio eccellente, ed hanno un’importanza sociale che va al di là del semplice servizio sanitario (se ad esempio la piccola cittadina è lontana da grossi centri, o se l’ospedale è ubicato bene così da servire anche località limitrofe, o se si tratta di una struttura relativamente moderna ed efficiente). Posso citare il caso di Marsciano (dove è da poco nato mio figlio) e Todi, in Umbria. Le due cittadine hanno due ospedali situati nei rispettivi centri urbani e, pur trattandosi di piccole strutture, sono puliti, efficienti, ben tenuti e offrono un buon servizio. Il progetto (temo già approvato e irrevocabile) è di chiudere entrambi per costruire un nuovo ospedale più grande a metà strada tra le due cittadine. Questo significherà costi ingenti per costruire la nuova struttura unica, che tra l’altro essendo a metà strada tra i due centri sarà anche più scomoda da raggiungere per gli utenti (con aggravio di costi per la collettività). Inoltre, gli edifici dei due ospedali precedenti verranno abbandonati e occorrerà trovare per essi un nuovo utilizzo. Io mi domando: non sarebbe stato meglio mantenere i due ospedali, magari solo con alcuni buoni reparti ciascuno, di modo da renderli complementari? Oppure chiudere uno dei due ospedali e potenziare l’altro, sfruttando una struttura già esistente (vincendo le prevedibili scaramucce campanilistiche)? Certo, così una certa politica potrà vantarsi di aver unificato due ospedali in uno. E si sarà goduta il bell’appalto per il nuovo ospedale.

  7. Pietro M.

    Il problema che vedo nel “responsabilizzare gli enti locali” è che si trascurano i problemi di public choice a livello locale.

    Perché non concentriamo tutto il potere a livello dello stato centrale ed eliminiamo gli enti locali?

    Tra i tanti motivi, uno è che la public choice dimostra ampliamente che i metodi di scelta collettiva tendono a non funzionare, perché beneficiano i gruppi organizzati in grado di spostare voti contro gli interessi diffusi, perché prendono decisioni miopi, perché gli elettori non si informano e sono preda di credenze irrazionali, eccetera.

    Tutto ciò è un buon motivo per devolvere potere, ma verso chi?

    Ridurre l’estensione del potere risolve i problemi di public choice soltanto se questi dipendono da fattori che sono in gioco a livello nazionale ma non a livello locale. Il problema è che i problemi di public choice sono tanto forti a livello “Italia” quanto lo sono a livello “Comune di Roma”. Infatti con 3.5 miloni di cittadini eterogenei il sistema politico non può funzionare egregiamente, e ci saranno gruppi di parassiti organizzati che otterranno privilegi a spese delle masse disorganizzate, esattamente come avviene a livello dello Stato italiano. Se c’è una differenza, è di grado: a livello locale c’è meno gente (meno “tragedy of the commons”) e più omogeneità socio-economica. Ma questo impone semmai di dividere le scelte a livello di provincia, o di comune, o di municipio, e non a livello regionale.

    Le regioni sono stati, e funzionano male esattamente come gli stati: sono troppo grandi per prendere decisioni ragionevoli. Non c’è ragione di credere che la politica della Regione Lazio sarà migliore della politica del Governo Italiano.

    Poi c’è l’insieme dei metodi di controllo non democratici, cioè non elettorali. Un governo può essere forzato a prendere decisioni efficienti anche se i metodi di scelta colletiva non funzionano, perché i capitali o le persone possono scappare e quindi “votare con i piedi”, perché i mercati finanziari possono far fallire gli enti politici, perché i contribuenti cercheranno di evadere dall’eccessiva pressione fiscale, perché i fornitori degli enti locali possono impugnare i loro crediti in tribunale contro di essi. Quindi è probabile che una piccola entità locale sia meglio di una entità politica nazionale perché più debole e maggiormente influenzabile tramite scelte individuali (che funzionano) anziché collettive (che non funzionano).

    Però anche qui c’è un problema di grado: se una regione può influenzare i tribunali o i mercati finanziari, o se è così grande che i costi del votare con i piedi sono notevoli, i sistemi di controllo non elettorali saranno inefficaci. Anche qui, c’è una differenza di grado, ma comuni e province e municipi sono relativamente preferibili alle regioni. Un ente politico con otto milioni di persone è sufficientemente potente da schermarsi dalle conseguenze delle proprie azioni.

    Il più grande problema politico della modernità è che la democrazia non è un metodo efficace per controllare i governanti: in due parole, non funziona. E, anzi, è stato il cavallo di troia dell’espansione scriteriata e inarrestabile del potere politico nell’ultimo secolo e mezzo.

    Prima di sperare che spezzettare gli stati in ministati sovrani sia la soluzione, occorre valutare ai margini quanto lo spezzettamento aumenta l’efficacia degli strumenti politici e nonpolitici di controllo dei governanti. Che le “regioni” siano sufficientemente piccole e impotenti da essere controllabili non è detto che sia vero. Forse è vero per l’Umbria e l Molise, ma difficilmente per il Lazio e la Toscana.

  8. Giordano Masini

    Il problema è complesso e credo che vada oltre le mie (scarse) competenze.

    Per quel che riguarda le dimensioni degli enti hai perfettamente ragione, tanto che quanto sento parlare di abolizione delle province mi verrebbe da dire che andrebbero abolite le regioni, piuttosto, e attribuiti alle province alcuni dei poteri regionali. Però è vero che certe dinamiche si possono riprodurre (e infatti si riproducono) a qualsiasi livello.

    Quando poi si considera moralmente legittimo usare delle risorse come salvagente, allora la cosa peggiora. Quindi più che un problema di dimensione è un problema di responsabilità: chiunque dovrebbe poter fallire, anche un sistema sanitario pubblico, di qualsiasi dimensione territoriale esso sia.

    Il cavallo di troia dell’espansione del potere politico, allora, più che la democrazia in sé, è stato il concetto di solidarietà, ben radicato nelle democrazie, soprattutto europee, che ha fornito l’alibi per coprire con i soldi dei contribuenti la cattiva politica delle rendite parassitarie e dei gruppi di pressione, come l’esempio che facevo più sopra: non mi posso più permettere l’ospedale a Acquapendente, ma mi devo inventare qualcosa per restituire ai suoi cittadini qualcosa, prima che s’incazzino, magari una succursale del liceo o la presidenza protempore della comunità montana, così magari si beccano qualche finanziamento e per qualche anno stanno buoni.

    Ma se ogni intervento a favore di un gruppo di pressione o una minoranza viene accettato dal resto della cittadinanza solo se a coloro che ne sono vittime vengono riconosciuti privilegi analoghi, non è detto che questo sia l’esito inevitabile della democrazia. Anzi, forse la democrazia è l’unico sistema che possiede gli anticorpi per evitare un esito del genere, quello della competizione delle idee, al quale non bisogna sottrarsi.

  9. gregorio

    Grazie Giordano. Un post ben scritto su un argomento alquanto complesso. Nell’animo sono a favore dell’ occasione federale. Solo chi vive un problema da vicino, è invogliato a risolverlo ergo ad assumersene la responsabilità. Ci sono, tuttavia, 2 timori che avversano questa mia convinzione di fondo:
    1. Siamo sicuri di trovare, in ambito provinciale o regionale, una classe dirigente locale all’altezza? Se, in ambito nazionale, 70% dei ns. ministri l’inglese lo parla male o poco, che grado di preparazione gestionale troveremo in provincia/regione?
    2. Delegando gli acquisti di prodotti e servizi pubblici alla provincia/regione chi ne garantirà la miglior efficienza? Non si fomenterà ancor di più l’inclinazione storica di favorire le cricche, criminali e non?

    Bel dibattito! Grazie.

  10. Giordano Masini

    @gregorio. Io credo che stiamo facendo due discorsi paralleli, che hanno degli aspetti in comune: una cosa è il federalismo, o comunque la devoluzione di poteri e competenze più vicino al cittadino, una cosa è un criterio di responsabilità e merito nella gestione delle risorse pubbliche, in cui sia contemplata l’ipotesi che un ente possa anche fallire.
    In teoria, ma solo in teoria (come faceva notare Pietro), il federalismo dovrebbe favorire un utilizzo virtuoso delle risorse e una maggiore riconoscibilità della destinazione delle entrate fiscali.
    In teoria, però, meccanismi di trasparenza, responsabilità e merito nella gestione delle risorse pubbliche potrebbero produrre risultati positivi anche se applicati a livello nazionale.
    Ma sembra che l’introduzione di questi meccanismi non sia mai stata seriamente all’ordine del giorno, e che si preferisca affidare al federalismo una funzione di “panacea di tutti i mali”. Quindi i tuoi timori sono assolutamente fondati.

  11. luca

    Per quanto riguarda la sanità (quella della regione Lazio è commissariata) occorre che èresentino piano di rientro seri ed adeguati, nel caso di insuccesso, il governo,obblighi la regione a seguire un piano di riordino contabile nazionale Questo vale per tutte le altre regioni. Perchè tutte le volte che si parla di deficit si deve pensare come prima cosa ad aumentare le imposte? Si pensi prima alla riduzione dei costi della politica che è scandalosa!

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